Гострий коронарний синдром від А до Я
Тут ви розберетеся в тому, що собою являє ГКС і який його патогенез, засвоїте основні методи діагностики ГКС і розглянете особливості клінічної картини.
Определение и причины ОКС
ОКС включает в себя такие патологические явления:
- нестабильная стенокардия (UA)
- ИМ без элевации сегмента ST (NSTEMI)
- ИМ с элевацией сегмента ST (STEMI)
ОКС — обострение ИБС с развитием острой ишемии миокарда.
Какие существуют типы ОКС?
Тип I составляет 80% всех ОКС и связан с атеротромбозом.
Тип II связан с дисбалансом в доставке и потреблении кислорода миокардом.
В чем различия NSTEMI и STEMI?
Может ли анемия быть причиной ОКС?
Патогенез ОКС
При нестабильной стенокардии тромбообразование поверхностное. Может ли она протекать бессимптомно? Какое влияние оказывает физическая нагрузка?
Чем больше тромб на бляшке — тем больше ишемия.
При появлении некроза возникает STEMI.
Возможна ли спонтанная реканализация артерии?
Как прогрессирует ишемия и зона повреждения: стабильная стенокардия ⇒ нестабильная стенокардия ⇒ NSTEMI ⇒ STEMI. Проявления на ЭКГ.
О чем говорит тропонин?
Понятие ишемического прекондиционирования, у кого ИМ протекает легче?
Жалобы пациента при ИБС
Боль при стенокардии имеет типичный характер, локализацию, иррадиацию и продолжительность.
Традиционная клиническая классификация:
- типичная стенокардия ("вероятно")
- атипичная стенокардия ("возможно")
- не-ангинальная боль в груди
Клиническая вероятность ХИБС может определяться в зависимости от возраста и пола.
Клиническая картина ОКС
Стенокардия при ОКС:
- пролонгированная (более 20 минут) ангинозная боль в покое
- стенокардия после ИМ
- стенокардия de-novo (класс ІІ-ІІІ CCS)
- недавняя дестабилизация предшествующей стабильной стенокардии до уровня III класса CCS (прогрессирующая стенокардия)
Чаще всего, в отличии от боли при ИБС, боль при ОКС имеет лишь характерные свойство и продолжительность.
Определение "типичной" стабильной стенокардии не подходит для ОКС.
В зависимости от характера боли имеет место различная вероятность ИМ, а от характера стенокардии — риск MACE. Данные исследований.
Какие симптомы с низкой вероятностью ОКС, при условии нормальной или неспецифичной ЭКГ, а какие с высокой?
Факторы риска
Основные факторы риска делятся на две группы: модифицируемые (те, которые можно изменить) и немодифицируемые (те, на которые мы не можем повлиять).
Для чего нужно знать факторы риска?
Изменения на ЭКГ при ОКС
Диагностическая ЭКГ:
- новая элевация ST
- новая депрессия ST ≥ 1мм в двух соседних отведениях
- инверсия зубца Т ≥ 1мм в двух соседних отведениях
- новые патологические зубцы Q
Диагностическая ЭКГ встречается в 45% ИМ (30% - STEMI, 15% - NSTEMI).
Недиагностические изменения на ЭКГ:
- старые или не-патологические зубцы Q
- вторичные аномалии ST
- небольшие, не-динамичные аномалии ST или T
- изменения могут быть отличны от предыдущей ЭКГ
Не стоит исключать ОКС только на основании ЭКГ!
Кровоснабжение сердца и ЭКГ
Существуют 3 основные коронарные артерии: правая и левая, которая разделяется на огибающую и переднюю нисходящую артерию.
На ЭхоКГ можно оценить сократимость миокарда в зоне кровоснабжения той или иной артерии.
Стандартные отведения характеризуют вертикальную плоскость сердца, а грудные — горизонтальную. Как на них проецируются стенки сердца?
Обязательно ли соответствие ишемии на ЭКГ и коронарограмме?
Инфаркт миокарда в зависимости от локализации
Рассмотрим особенности различных STEMI: переднего, септального, задней, нижней и боковой стенки.
Почему необходимы дополнительные отведения на ЭКГ?
Почему важно понимать анатомию ишемии?
Миокардиальные биомаркеры
На сегодня, кроме тропонина, другие биомаркеры не рекомендованы более для диагностики ОКС Европейским руководством по NSTEMI 2020.
Для чего нужен биомаркер и когда его оценивать? Количественно или качественно?
Что не просто с тропонином:
- динамика изменений
- метод определения, производитель
- повышается при многих состояниях
Алгоритм обследования пациента с ОКС
1 — клиника, 2 — ЭКГ, 3 — тропонин и его динамика.
Тропонин необходим для исключения ОКС в спорных случаях.
Другие неинвазивные методы диагностики
К неинвазивным методам диагностики ОКС относятся: трансторакальная ЭхоКГ, стресс ЭКГ, мультидетекторная КТ-ангиография, кардиальная МРТ.
Оценка риска
От оценки риска зависит агрессивность и срочность лечебных мероприятий.
Проводится стратификация при NSTEMI.
Степени риска: очень высокий, высокий, низкий. Какая клиническая тактика при каждом из них?
В последние годы прослеживается более инвазивная стратегия.
Оценка ишемического риска и шкала GRACE.
Дополнительные ресурсы для изучения:
- Acute Chest Pain in the Emergency RoomIdentification and Examination of Low-Risk Patients ****https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/605231
- Evaluation of Patients With Possible Cardiac Chest Pain https://core.ac.uk/download/pdf/81198235.pdf
- Clinical assessment of patients presenting with suspected acute coronary syndrome https://www.researchgate.net/figure/Clinical-assessment-of-patients-presenting-with-suspected-acute-coronary-syndrome-The_fig1_336842976
- The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) https://www.outcomes-umassmed.org/grace/
Список сокращений:
ОКС — острый коронарный синдром
ИМ — инфаркт миокарда
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ХИБС — хроническая ишемическая болезнь сердца
UA — unstable angina, нестабильная стенокардия
NSTEMI — non-ST segment elevation myocardial infarction, инфаркт миокарда без элевации сегмента ST
STEMI — ST-elevation myocardial infarction, инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST
MACE — major adverse cardiovascular events, серьезные сердечно-сосудистых осложнений
CCS — Canadian Cardiovascular Society