Основи доказової медицини - як перетворити читання наукових статей в захоплююче заняття

Вступление

Как когда-то говаривал писатель-юморист Генри Фелсен (весьма далекий от медицины), при должном лечении простуда проходит через семь дней, а в противном случае она сама собой пройдет через неделю.

Дарелл Хафф "Как лгать при помощи статистики"

Понятие доказательной медицины

Доказательная медицина — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из имеющихся доказательств их безопасности и эффективности. Эти доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Все ли в порядке с безопасностью?

Что такое интересы пациента?

Какие доказательства нам нужны?

Смерти вследствие медицинских ошибок занимают третью позицию среди причин смерти в стационарах.

Что дало возможность развиваться доказательной медицине?

Глобальный вызов: кризис безопасности пациентов

Выводы из отчетов Committee on Quality of Health Care in America:

• Пропасть между тем, что мы понимаем под хорошим здравоохранением и реальностью.
• Система не способна адаптироваться.
• 6 ключевых целей для изменений.

Ключевые цели идеальной системы здравоохранения

6 ключевых целей идеальной системы здравоохранения:

1. безопасность
2. эффективность
3. своевременность
4. рациональность
5. пациент-ориентированность
6. равнодоступность

Что подразумевает каждая цель?

Интересы пациента

Единственные цели любого медицинского вмешательства - качество и продолжительность жизни пациента.

Что же такое доказательства эффективности? Иерархия доказательств:

1. мое мнение
2. мнение экспертов
3. первичные данные
4. синтез данных

Что представляет собой синтез данных?

Классы рекомендаций и уровни доказательств

Классы рекомендаций:

I Рекомендовано / Показано

II Следует рассматривать (а) / Можно рассматривать (b)

III Не рекомендовано и потенциально может быть вредно

Может ли меняться класс рекомендаций относительно методов лечения?

Уровни доказательств:

А Данные получены в нескольких РКИ или мета-анализах

В Данные получены в одном РКИ или больших нерандомизированных исследованиях

С Мнения экспертов и/или маленькие исследования, ретроспективные исследования, регистры

Как пример классов, уровней рекомендаций и применения знаний о них на практике - стратегия реперфузии при STEMI (ESC).

Ведется ли в Украине статистика врачебных ошибок? Как поменялось их количество с началом внедрения доказательной медицины?

Что представляет собой Quality Improvement (QI) в здравоохранении?

Основные статистические понятия

Интерпретировать статистические данные можно абсолютно по-разному.

Основные понятия: риски, шансы, типы исследований.

Риск (RR, relative risk) — это вероятность развития события.

Шанс (OR, odds ratio) — это отношение вероятности развития события к вероятности НЕ развития события.

Типы исследований:

• когортное проспективное исследование - поиск исходов;
• ретроспективное исследование "случай-контроль" — поиск факторов.

Какие особенности каждого из них?

Рандомизация даёт гомогенность исследуемых когорт.

Что такое relative risk reduction, hazard ratio?

Интерпретация исследования на примере

Разбираем интерпретацию статистических данных на примере исследования: SYNTAX II: state-of-the-art PCI.

MACCE (Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events, могут не включать Cerebrovascular — MACE):

• смерть,
• инфаркт миокарда,
• реваскуляризация,
• госпитализация, инсульт.

Мы находим информацию в материалах и методах.

Статистическая значимость исследования

Статистическая значимость:

• критерий Р — вероятность того, что полученные различия носят случайный характер;
• 95% СI (доверительный интервал) — интервал, в котором с 95% уверенностью лежит истинное значение для всей популяции.

Как интерпретировать данные о статистической значимости и зачем они нужны?

Что представляет собой нулевая гипотеза?

Доверительный интервал не должен включать в себя 1.

Мета-анализ

Изучаем разбор результатов мета-анализов на примере:

Multyvessel versus culprit lesion only PCI in cardiogenic shock complicating MI: A systematic reviev and meta-analysis.

Radial Versus Femoral Access for Primary PCI in STEMI Patients: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.

Мета-анализ — синтез данных исследований.

Гетерогенность — к чему она ведет и какие показатели ее характеризуют?

Вес исследований определяется не количеством пациентов, а чем?

Оценка эффективности лечения

NNT (number need to treat)= 100/ARR — количество пролеченных пациентов для получения одного положительного исхода.

Разбираем на примере применения глюкокортикоидов у пациентов с COVID-19.

Заключение

При чем здесь Джордж Вашингтон?

Дополнительные ресурсы для изучения:

1. To Err is Human: Building a Safer Health System https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25077248/
2. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25057539/
3. Clinical outcomes of state-of-the-art percutaneous coronary revascularization in patients with de novo three vessel disease: 1-year results of the SYNTAX II study https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/42/3124/4095089
4. Multivessel versus culprit lesion only percutaneous coronary intervention in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: A systematic review and meta-analysis https://academic.oup.com/ehjacc/article/7/1/28/5923262?login=true
5. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes with or without ST-segment elevation https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/14/1069/3058512

Список сокращений:

РКИ — рандомизированное контролируемое исследование

STEMI — ST-elevation myocardial infarction, инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST

MI — myocardial infarction, инфаркт миокарда

PCI — percutaneous coronary intervention, чрескожное коронарное вмешательство

‍