Сучасне лікування гострого коронарного синдрома

Основные задачи лечения ОКС

Начальная терапия любого ОКС включает в себя:

• снижение потребности миокарда в кислороде — разгрузка ЛЖ
• повышение доставки кислорода миокарду
• антитромботическая терапия
• коронарная интервенция

Что выбрать:  гипертензию или гипотензию, гипоксию или гипероксию? Как они влияют на миокард.

Инфаркт миокарда — болезнь всех коронарных артерий.

Как быть с инсуффляцией О2 при ИМ и COVID-19?

Тромбы присутствуют в 85% случаев ОКС.

Антитромбоцитарный препарат выбора при ОКС — брилинта.

Среди низкомолекулярных гепаринов наиболее предпочтителен клексан.

Эволюция коронарной реваскуляризации

Коронарные интервенции в сравнении с коронарной хирургией более новый метод, однако они активно развиваются в последнее время.

Принципиальное отличие в исследованиях SYNTAX и SYNTAXII было в том, что в первом для интервенций использовались более простые методы, и коронарная интервенция существенно проигрывала хирургии, а во втором исследовании были более современные методы ЧКВ, и отдаленные результаты лечения хронического коронарного синдрома были не хуже, чем у коронарной хирургии.

Что нового в ЧКВ при ОКС?

Данные исследований и мета-анализов.

Как для первичной ЧКВ при ОКС, так и для хронического коронарного синдрома рекомендовано применение радиального доступа. (ESC STEMI 2017; ESC/EACTS MR 2018)

Рутинная тромбоаспирация не рекомендована. (ESC STEMI 2017; ESC/EACTS MR 2018) Потребность в "не рутинных" тромбоаспирациях - около 10%.

Стенты с лекарственным покрытием рекомендованы по сравнению со стентами без покрытия при любых вмешательствах и коронарной патологии. (ESC STEMI 2017; ESC/EACTS MR 2018)

Рутинная реваскуляризация не инфаркт-связанных артерий должна быть рассмотрена у STEMI пациентов с многососудистым поражением перед выпиской из стационара. Рутинное использование отложенного стентирования не рекомендовано. (ESC STEMI 2017; ESC/EACTS MR 2018)

Кардиогенный шок

При кардиогенном шоке полная реваскуляризация ухудшает исход, рекомендовано только открытие инфаркт-связанной артерии.

Норадреналин — препарат выбора при шоке. Что с инотропными препаратами?

Рекомендована неотложная коронарография и интервенция в кульпритной артерии или неотложное АШК. Краткосрочная механическая циркуляторная поддержка может рассматриваться. Рутинное использование ВАБК не рекомендовано. (ESC/EACTS MR 2018)

Интракоронарная визуализация

История началась во 2й половине 19го века. Этапы  развития коронарной визуализации: открытие рентгеновских лучей, выполнение первой коронарографии, компьютерная томография/ангиография, IVUS, OCT.

IVUS и OCT — два основных метода коронарной визуализации.

IVUS — ультразвуковой метод внутрисосудистой визуализации, который позволяет в режимереального времени проводить осмотр просвета сосуда, определять площадь просвета, характер бляшек.

OCT — оптическая когерентная томография, метод внутрисосудистой визуализации коронарных артерий с сверхточной разрешающей способностью, основанный на принципеинтерферометрии, использует околоинфракрасное излучение.

В чем отличия этих методов, а также преимущества того или иного метода визуализации?

Основные цели OCT: визуализация характеристик бляшки, диссекции интимы артерий, недорасправление стента, протрузию атероматозных масс через бранши стента, тромбов.

Что такое оптимизация коронарной интервенции и зачем она нужна?

Клинические примеры использования интракоронарной визуализации

Роль визуализации в ЧКВ

IVUS-оптимизированная коронарная интервенция в отношении больших кардиальных событий — на 46% меньше их вероятность. Снижалась частота повторных реваскуляризаций.

Оптимизация коронарной интервенции с помощью ОСТ статистически значимо снижала риск кардиальной смерти на 60%.

Кумулятивная частота всех смертей при ЧКВ под контролем ОСТ статистически значимо в 2 раза меньше, чем при ангиографии без визуализации.

IVUS или ОСТ следует рассматривать для оптимизации имплантации стента и для лечения ствола ЛКА. (ESC/EACTS MR 2018)

Какие перспективы развития коронарных интервенций?

К наиболее современным и наименее инвазивным методам коронарной визуализации относятся: Heartflow CT-FFR и CathWorks Angio-FFR. Они позволяют определить не только наличие бляшек, но и гемодинамическую значимость стенозов.

Какая роль искусственного интеллекта в оптимизации ЧКВ?

В чем сложности с новыми методами?

А что дальше?

Сейчас поэтапная система эвакуации пациентов несколько устарела.

Неосложненные формы ИМ после реперфузии могут быть выписаны в ближайшие дни.

Согласно CADILLAK Risk Score имеются 3 группы пациентов в зависимости от риска развития негативных событий, связанных с ИМ: низкого, промежуточного и высокого риска.

При неосложненном течении ИМ и успешной реперфузии рекомендовано нахождение пациента в ПИТ в течении 24 часов, а далее перевод в отделение с мониторированной кроватью на дополнительные 24-48 часов. Раннюю выписку (в течении 48-72 часов) следует рассмотреть у пациентов низкого риска, если организованы ранняя реабилитация и соответствующее наблюдение. (ESC STEMI guidlines 2017)

Как менялся подход к лечению ИМ?

Эволюция лечения ИМ:

1912-1960 Покой и выжидание.

1961 Коронарные ПИТ

1975 Реперфузия: тромболизис.

1993 Реперфузия: первичная ангиопластика.

Со временем госпитальная летальность снижалась до 3,5%.

Жизнь после инфаркта

По данным регистра SWEDEHEART 2017 летальность в течении года после ИМ остается довольно высокой — в чем причина?

Факторы риска ИБС делятся на немодифицируемые и модифицируемые, на которые необходимо влиять после выписки из стационара.

Как управлять рисками?

Кардиальная реабилитация включает в себя: регулярные нагрузки, здоровое питание, снижение стресса, медикаментозную терапию, отказ от вредных привычек. Как она влияет на выживаемость пациентов?

Оптимальная медикаментозная терапия: антитромботическая, снижение ЛПНП, блокада РААС,  бета-блокаторы, контроль сахара, антигипертензивная. Необходим постоянный прием.

Чем тяжелее состояние пациента, тем менее жесткий контроль глюкозы предпочтителен.

Приверженность лечению — правильность приема назначенной терапии, когда пациент четко следует указаниям врача и придерживается их. Это важнейший компонент во вторичной профилактике ИМ.

Основной аспект профилактики внезапной смерти — имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Каковы перспективы?

Smart hospital — интеграция кибер-физических и биологических систем.

Дополнительные ресурсы для изучения:

The SYNTAX Trial https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/circinterventions.109.882670

Clinical outcomes of state-of-the-art percutaneous coronary revascularization in patients with de novo three vessel disease: 1-year results of the SYNTAX II study https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/42/3124/4095089

Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes with or without ST-segment elevation https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/14/1069/3058512

The MATRIX trial https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)30042-X/fulltext

Efficacy and safety of routine thrombus aspiration in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: An updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ccd.26152

Very late stent thrombosis with second generation drug eluting stents compared to bare metal stents: Network meta-analysis of randomized primary percutaneous coronary intervention trials https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26916633/

A Heart With 67 Stents https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2010.02.077

Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1907775#:~:text=In conclusion%2C the COMPLETE trial,to a strategy of culprit-

Complete Versus Culprit-Only Revascularization Strategies to Treat Multivessel Disease After Early PCI for STEMI - COMPLETE https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2019/08/30/21/28/complete

Management of cardiogenic shock complicating myocardial infarction: an update 2019 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31274157/

CULPRIT-SHOCK https://www.wikijournalclub.org/wiki/CULPRIT-SHOCK

Intravascular Ultrasound Imaging–Guided Versus Coronary Angiography–Guided Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Meta‐Analysis https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.119.013678

Comparison of clinical outcomes between intravascular optical coherence tomography-guided and angiography-guided stent implantation https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6380786/

Prediction of Mortality After Primary Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction: The CADILLAC Risk Score https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109705004171

Improved outcomes in patients with ST-elevation myocardial infarction during the last 20 years are related to implementation of evidence-based treatments: experiences from the SWEDEHEART registry 1995–2014 https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/41/3056/4096404?login=true

Exercise-Based Cardiac Rehabilitation for Coronary Heart Disease: Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2015.10.044

Cardiac rehabilitation and 5-year mortality after acute coronary syndromes: The 2005 French FAST-MI study https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1875213615001989

A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality https://www.bmj.com/content/333/7557/15

Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences https://academic.oup.com/eurheartj/article/34/38/2940/442773

Список сокращений:

ОКС — острый коронарный синдром

ЛЖ — левый желудочек

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

STEMI — ST-elevation myocardial infarction, инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST

ESC — European Society of Cardiology

EACTS — European Association for Cardio-Thoracic Surgery

ВАБК — внутриаортальная баллонная контрапульсация

IVUS — intravascular ultrasound, внутрисосудистое ультразвуковое исследование

OCT — optical coherence tomography, оптическая когерентная томография

CT — computed tomography, компьютерная томография

FFR — fractional flow reserve, фракционный резерв кровотока

ИМ — инфаркт миокарда

ПИТ — палата интенсивной терапии

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

‍